赛诺菲制药:医保费用控制与医疗质量保障研究

发布时间:2014-12-31浏览次数:129

委托单位:赛诺菲(中国)投资有限公司

合作研究单位:中山大学医药经济研究所

项目研究时间:2014

项目状态:已结题

项目简介:

一、研究内容

根据国家人力资源社会保障部、财政部、卫生部共同制订的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发[2012]70 号),我国将用两年左右时间,在所有统筹地区开展基本医疗保险付费总额控制管理。

70号文中的要求总额控制借鉴了上海的很多经验。上海是全国实行总额控制最早的统筹地区。经过十多年的探索,逐渐形成了在医保预算总额管理(即按总额预付)框架下,以按项目付费为基础,社区卫生服务中心医保总额预付、精神病住院费用按床日(单元)付费、部分住院病种按病种付费等多种付费方式并存的混合付费模式。随着70号文的发布,各统筹地区加快了实施医保付费总额控制管理的步骤。但是,70号文提出的是较为宏观的方向,而且是从医保政府管理者(人力资源社会保障部门、财政部门、卫生部门)的角度出发,是对医院医保付费的管理。那么当医院接受了总额控制,怎样才能既达到总额控制的要求,又保证医疗质量不受影响,让患者得到有效的治疗,这对于医院是一个不小的挑战。

由于总额费用控制政策可能产生现有/潜在的负面影响,课题组就我国当前的医保费用控制政策及其对医疗质量产生的影响进行研究。课题组计划从理论和实证两个层面,首先通过实地调研,对医院在医保付费总额控制下采取的措施和带来的影响进行调查分析;其次,研究发达国家和地区在医保控费方面的成熟制度,提炼出可供我国借鉴学习的制度与措施;最后,在国内现状研究和域外政策研究的基础上,参照国内已有临床指南,提出合理科学地进行医保费用的控制与医疗质量保证的建议,研究探索最科学合理的临床策略,以满足总额费用控制要求与患者临床有效治疗的需要。

课题组从理论研究和实证调研两方面对课题展开研究,具体内容如下:

(一)实证研究

为了研究我国医保费用控制政策对医疗机构的医疗质量产生的影响,课题组实地调研了北京、南京、天津、上海、成都等五地21家综合性医院,完成有效问卷107份。问卷以神经科和心血管科的临床医师为调研对象,主要研究在当地的医保费用控制政策下,医院如何制定本院的医保费用管理制度,以及在控费制度之下,临床医生的诊疗处方行为和患者的就诊与治疗质量是否受到医保控费的影响,并利用数据统计分析软件确定各个因素的影响程度。

(二)理论研究

在研究了国内医保费用控制的现状之后,课题组通过文献查询等途径,参阅了在医保控费方面有丰富实践经验的美国、台湾、德国等典型国家(地区),提炼出可供我国借鉴学习的一些制度与措施。

课题组研究发现,美国主要通过采取按病种付费(DRGs)方式,引导医院自觉规范医疗行为;创立节余分享计划(SSP),建立责任医疗组织(ACO),集合医院、全科医生、专科医生和其他卫生专业人员为一体,共同对患者的医护质量和医疗成本负责;推行以管理式医疗为主的保险模式,发展商业医疗保险;进行按绩效付费(P4P),对医院的服务质量设立指标进行评估;拓展医疗福利管理(PBM)机构,对医疗费用进行有效管理;加强临床路径研究,规范医疗行为与促进医疗质量。

台湾以服务点service point)计算医疗机构收入,推行总额预算支出限制和按病种付费;由第三方(医策会)对医疗机构进行评价,促进医疗质量;建立医疗品质保留款制度,鼓励医院提升临床服务;实施医疗品质资讯公开制度,促进医疗信息透明化和服务质量标准化。

德国的医保支付方式由总额预付逐步向按病种付费过渡;在控制过度医疗的同时,也注意控制药品费用支出增速;建立药品使用替代制度,药师在调配药品时可替换为低价格同类药品;公立医院进行了公司化改革,私立医院成立大型医疗集团。

二、研究结论

研究发现,在控费背景下,医院管理者会采取多项医保费用管理措施,主要包括门诊次均处方费用上限、某项分类费用占比、住院天数限制、住院次均费用上限、限制排名靠前药品使用等。对于达不到医保控费要求的科室/医生,多数医院设有相应的处罚措施,对于控费良好的科室/医生,医院较少设有相应激励措施。医院在制定医保控费措施时,未有较好征求采纳或体现临床医生的想法。

在上述管控措施下,医院管理者、临床医生的诊疗行为和患者的治疗过程都受到了一定影响,一定程度上波及医疗服务质量。从临床医生的角度来看,影响最大的前三项结果为:增加对患者的解释工作、药品处方种类减少、处方药品用药天数减少。从患者的角度来看,非医保/异地医保患者是多数医院更倾向于收治的对象,而危重疑难患者往往受到一定排斥。同时,患者就诊频率、患者自付的总医疗费用、患者就诊间接费用(如时间、交通等)增加,患者可使用的医疗资源减少、患者满意度下降。

在专项调研的基础上,课题组结合国际经验,认为医保控费的核心不应是简单的缩减费用,而是在保证医疗质量的前提下实现医疗费用的合理化。因此,结合我国实际情况,课题提出了未来我国医保费用控制的主要改革方向应为:优化制度设计,推进医保付费、目录遴选、药品价格与医疗体制改革;规范诊疗过程,评估医疗服务,促进医疗机构提升医疗质量;通过引入市场机制,提高医疗机构的运营效率,节约成本。

三、研究成果

课题组在《医保费用控制与医疗质量保障研究》研究中,曾与国际医药商学院共同组织国家人力资源与社会保障部、各省市人力资源与社会保障局与医保研究会等各方专家学者召开了中国医保制度改革高端研讨会研讨会,汇报课题研究成果。课题研究结束后,随着国家对医保费用控制政策的持续推行,课题组又多次参与了包括 “2015年度南方药物经济学论坛“2015年西安药品医保可及性问题研讨会在内的多个研讨会,就课题研究成果进行发布和研讨。

课题组最终提交了《医保费用控制与医疗质量保障研究报告》,并预期在国内外权威期刊上发表系列文章。